Inleiding
Veel mensen in Nederland komen te weinig buiten om voldoende natuurlijke aanmaak te hebben van vitamine D. In gebieden boven een noorderbreedte van 52 graden, zoals pakweg de helft van ons land, is in de wintermaanden de zon te zwak voor voldoende natuurlijke aanmaak van vitamine D in de huid.
Ongeveer 50% van de volwassenen in de wereld heeft een vitamine D-deficiëntie. Hiervan spreekt men als de serumconcentratie van 25-hydroxyvitamine D (25(OH)D) minder dan 50 nmol/l bedraagt. Sommige onderzoekers beschouwen een serumconcentratie van meer dan 75 nmol/l als optimaal. Bij lagere vitamine D-concentraties zijn relaties gevonden met verminderde botopbouw, verminderde spierkracht en daarmee een verhoogde valneiging. Prospectieve epidemiologische studies suggereren dat door optimalisatie van de vitamine D-concentratie het optreden van hart- en vaatziekten en colonkanker vermindert. Daarnaast zou het een gunstige invloed op het immuunsysteem en een anti-inflammatoire werking hebben.
Het rapport ‘Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D’ uit 2012 van de Gezondheidsraad vindt een 25(OH)D-serumconcentratie van meer dan 30 nmol/l nodig om het risico op rachitis te verminderen en houdt voor 70-plussers een streefwaarde van meer dan 50 nmol/l aan om botbreuken te verminderen. Dat betekent dat voor jonge kinderen en 70-plussers suppletie wordt geadviseerd zonder voorafgaande vitamine D-bepaling. Voor mannen van 4-70 jaar en vrouwen van 4-50 jaar wordt ook suppletie aangeraden, tenzij er sprake is van voldoende blootstelling aan zonlicht.
Gegevens over de prevalentie van vitamine D-deficiëntie in de algemene Nederlandse bevolking ontbreken. In de beschikbare onderzoeken zijn een beperkt aantal patiënten geïncludeerd. Ze zijn gedaan bij hoogrisicogroepen zoals gesluierde of zwangere vrouwen, kinderen en ouderen. Bovendien is er weinig bekend over regionale verschillen in Nederland.
In dit onderzoek kijken we hoe vaak vitamine D-deficiëntie voorkomt in Zuidwest-Nederland en of er wat dat betreft verschillen zijn tussen stad en platteland en tussen de seizoenen.
Materiaal en methode
In een aselecte steekproef van alle bloedmonsters die in de periodes 21 januari 2013 – 10 maart 2013 (winterperiode) en 01 augustus 2013 – 30 augustus 2013 (zomerperiode) bij SHL-Groep aangeboden waren, werd de vitamine D-concentratie gemeten van diegenen die op het aanvraagformulier hiertegen geen bezwaar hadden aangetekend. De aantallen, percentages en gemiddelden van de uitslagen berekenden wij per leeftijdscategorie, onderverdeeld naar geslacht. Via de postcode categoriseerden wij naar regio in: Den Haag (stad), Zeeland (platteland) en West-Brabant (verstedelijkt gebied). De verschillen tussen die 3 regio’s in gemiddelde leeftijd en gemiddelde vitamine D-concentratie van de deelnemers toetsten wij met een variantieanalyse (ANOVA) en het verschil in percentage deelnemers met een vitamine D-concentratie van < 50 nmol/l toetsten wij met de χ2-toets.
Daarnaast zetten wij de gemiddelde vitamine D-concentratie van alle, voor het eerst door de huisarts aangevraagde vitamine D-bepalingen in de periode januari 2010-augustus 2012 uit tegen de tijd om zo de seizoensinvloeden te bekijken.
De 25(OH)D-concentratie werd gemeten in serum met behulp van een elektrochemieluminescentie immunoassay (Vitamin D Total Assay) op een Cobas 8000 (Roche Diagnostics Nederland B.V.). De metingen werden op de dag van de venapunctie uitgevoerd. Voor de analyse maakten wij gebruik van Excel versie 2003, Analyse-IT en SPSS versie 20.
Resultaten
Random vitamine D-bepalingen in de winterperiode
In de winterperiode bepaalden wij in de bloedmonsters van 2503 mensen hun vitamine D-concentratie. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers bedroeg 57 jaar (uitersten: 0-98); 41,3% was man. De gemiddelde vitamine D-concentratie was 48,4 nmol/l. Bij 58,8% van de deelnemers was de vitamine D-concentratie < 50 nmol/l (mannen: 61,2%; vrouwen: 57,1%), en bij 29,9% < 30 nmol/l (mannen: 28,9%; vrouwen: 30,9%). Van de mannen onder de 50 jaar had 38,2% een vitamine D-concentratie < 30 nmol/l en van de mannen boven de 70 jaar 25%. Bij de vrouwen onder de 50 jaar was dat 28,2% en boven de 70 jaar 40,2% (tabel 1).
In de winter lag de gemiddelde vitamine D-concentratie in Den Haag (43,6 nmol/l) onder het gemiddelde en in Zeeland (52,4 nmol/l) boven het gemiddelde van de totale populatie (48,4 nmol/l). Een concentratie van < 50 nmol/l kwam vaker voor in Den Haag (65,6%) dan in Zeeland (50,9%) (tabel 2).
Random vitamine D-bepalingen in de zomerperiode
In de zomerperiode bepaalden wij in de bloedmonsters van 1910 mensen hun vitamine D-concentratie. De gemiddelde leeftijd bedroeg 57 jaar (uitersten: 2-100); 40,0% was man. De gemiddelde vitamine D-concentratie was 61,6 nmol/l. Een vitamine D-concentratie van < 50 nmol/l kwam voor bij 35,4% (mannen: 30,9%; vrouwen: 38,5%). 11,6% had een vitamine D-concentratie < 30 nmol/l (mannen: 8,1%; vrouwen: 13,9%) (zie tabel 1).
Van de mannen met een leeftijd onder de 50 jaar had 8,3% een vitamine D-concentratie kleiner dan 30 nmol/l. In de leeftijdscategorie 50-70 jaar bedroeg dit 6,9% en boven de 70 jaar 10,5%. Van de vrouwen die jonger waren dan 50 jaar had 10,1% een vitamine D-concentratie < 30 nmol/l. Van de vrouwen boven de 70 jaar bedroeg dit 25,4% (zie tabel 1).
De gemiddelde vitamine D-concentratie lag lager in Den Haag (54 nmol/l) dan in Zeeland (62 nmol/l). Een concentratie van < 50 nmol/l kwam vaker voor in Den Haag (43,7%) dan in Zeeland (33,5%) (zie tabel 2). In figuur 1 worden de resultaten van de winter- en zomerperiode samengevat.
Vitamine D-bepalingen op verzoek van de huisarts
In de periode januari 2010-augustus 2012 waren er 63.917 vitamine D-bepalingen door voornamelijk huisartsen aangevraagd bij 50.441 patiënten, met een gemiddelde leeftijd van 51,0 jaar (uitersten: 0-111) en van wie 29,7% man was. Van deze patiënten had 62,7% een vitamine D-concentratie < 50 nmol/l; van de mannen 63,9% en van de vrouwen 62,1%. De gemiddelde vitamine D-concentratie was 44,0 nmol/l (uitersten: 5-375). Figuur 2 geeft aan hoe de gemiddelde vitamine D-waarde zich gedroeg gedurende het jaar.
Beschouwing
In de winter komt vitamine D-deficiëntie veel voor in Zuidwest-Nederland: bij 58,8% van de deelnemers was de vitamine D-concentratie < 50 nmol/l en bij 29,9% < 30 nmol/l. Maar ook in de zomer was dit het geval: 35,4% had een concentratie < 50 nmol/l en 11,6% < 30 nmol/l. Ook bij mensen onder de 50 jaar kwam een vitamine D-concentratie van < 30 nmol/l veel voor (vrouwen: 28,2%; mannen: 38,2%). Van alle vrouwen boven de 70 jaar had 55,1% ’s zomers een concentratie van < 50 nmol/l en 25,4% zelfs < 30 nmol/l.
Bij mensen die in de stad woonden was de gemeten gemiddelde vitamine D-waarde het laagst, en bij mensen op het platteland het hoogst. Het aantal patiënten met een vitamine D-concentratie < 50 nmol/l was het hoogst in een stedelijk gebied (65,6%).
De verschillen in de regio’s kunnen veroorzaakt worden door het soort werk (binnen of buiten), blootstelling aan de zon in de vrije tijd, of door de verhouding het aantal mensen met een donkere en met lichte huidskleur. In Den Haag is 34,4% van de bevolking niet-westerse allochtoon, in Zeeland slechts 5% (CBS, http://statline.cbs.nl, geraadpleegd op 19 augustus 2014). Ook zullen de mensen in Zeeland vaker in de buitenlucht werken of recreëren dan in de andere regio’s.
Kracht en beperkingen
De kracht van dit onderzoek is dat bij een groot aantal mensen de vitamine D-concentratie werd bepaald. Hierdoor kon de prevalentie van vitamine D-deficiëntie in de bevolking worden geschat. Een beperking van het onderzoek is dat de onderzoekspopulatie bestond uit patiënten bij wie de huisarts diagnostisch laboratoriumonderzoek had aangevraagd, of die waren ingeschreven in een oproepprotocol voor chronische ziekten zoals diabetes, cardiovasculair risico en hartfalen. De gezondheidstoestand van die patiënten was waarschijnlijk lager dan die van de algemene populatie. Het is onbekend hoeveel mensen in onze populatie al vitamine D-suppletie gebruikten en wie dat waren. Onze onderzoekspopulatie is voor de huisarts relevant, omdat de onderzochte patiëntengroep regelmatig in contact komt met huisarts of de praktijkondersteuner.
Onze tweede analyse, die van de door de huisarts aangevraagde vitamine D-bepalingen, is minder geschikt om de prevalentie te schatten. De huisarts had immers een reden voor de aanvraag. Wel maakt deze analyse het mogelijk om seizoensinvloeden en regioverschillen goed te beoordelen, door de grote hoeveelheid gegevens die werden verzameld over een aantal jaren. Deze analyse bevestigt de regioverschillen en seizoensverschillen die in het onderzoek met aselecte vitamine D-bepalingen gevonden werden.
Klinische implicaties
Dit onderzoek bevestigt de resultaten van eerder onderzoek namelijk dat vitamine D-deficiëntie veel voorkomt in Nederland. In dit onderzoek zagen we ook in de groep van 4-70-jarigen veel deelnemers met lage vitamine D-concentraties. Mogelijk worden de suppletieadviezen van de Gezondheidsraad onvoldoende opgevolgd. Als dat zo is, zouden huisarts en praktijkondersteuner vaker dan momenteel gedaan wordt voedings- en suppletieadvies aan hun patiënten moeten geven en bij twijfel over de oorzaak van klachten het laten uitvoeren van een vitamine D-bepaling moeten overwegen. Dit kost circa €15. Adviesorganen in Amerika en Duitsland bevelen een vitamine D-status van 50 nmol/l of meer aan voor alle leeftijden. Volgens Nederlandse artikelen is de streefwaarde ten minste 75 nmol/l. Er is echter veel discussie over de meerwaarde van vitamine D-suppletie en de te hanteren streefwaarden. Een hogere streefwaarde van de vitamine D-spiegel lijkt logisch, maar er zijn weinig interventiestudies verricht waarin het effect hiervan op ‘harde’ uitkomstmaten werd onderzocht. Toekomstige trials zouden hier wellicht een antwoord op kunnen geven. Overdosering bij vitamine D-suppletie is pas beschreven bij inname van meer dan 100 µg per dag (4000 IE).
Conclusie
Vitamine D-deficiëntie komt veel voor bij mensen bij wie de huisarts bloedonderzoek heeft aangevraagd. Dit geldt ook voor mannen en vrouwen onder de 50 jaar. Een dergelijke deficiëntie komt vaker in stedelijk gebied dan op het platteland voor. Maar een gering percentage van de deelnemers aan dit onderzoek (17,1%) had in de wintermaanden een vitamine D-serumconcentratie > 75 nmol/l. Van de vrouwen boven de 70 jaar had meer dan de helft zelfs in de zomer een vitamine D-concentratie < 50 nmol/l. Deze studie geeft aanleiding tot verder onderzoek naar de mate waarin de voedings- en suppletieadviezen van de Gezondheidsraad uit 2012 door de bevolking en de gezondheidszorg opgevolgd worden.